Bulletin d'adhésion à l'association

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Bulletin à remplir et à donner à l'association lors de votre inscription.

 

                                    Les amis de la ferme de Bagnolet

129 rue Robespierre 93170 Bagnolet

lesamisdelaferme@yahoo.fr – 06.18.53.61.42

http://lesamisdelaferme.over-blog.com

Déclaration au JO du 6 janvier 2007

Bulletin d’adhésion

 

Nom_______________________Prénom________________________

 

Adresse

N°____________Rue________________________________________

Code postal   __________        Ville________________________________________

 

Téléphone

Fixe______________________Portable________________________

 

Courriel__________________________________________________

 

Je m’acquitte de ma cotisation de 15 Euros pour l’année 2012 à l'association et à l’AMAP

 

Date                                                 Signature

 

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